TIMELINE UTILIZAÇÃO DA NMES NA UTI

 

SEGURANÇA E VIABILIDADE DA NMES NA UTI

A segurança da NMES vem sendo demonstrada por vários estudos. A NMES não provocou qualquer tipo de evento adverso como queimaduras ou fraturas [1–6].  Entretanto, a viabilidade da NMES na UTI vem sendo questionada pela falta de equipamentos adequados para uso nesta situação. Segers et al. [7], evidenciou que alguns pacientes não apresentavam contração durante o uso da NMES e a possível causa foi incapacidade dos eletroestimuladores gerarem as características adequadas de corrente para pacientes críticos. Silva et al [3] demonstraram que a viabilidade na NMES na UTI foi reduzida pela falta de equipamentos adequados para uso na UTI. Todos estes problemas foram levados em consideração no desenvolvimento do MioS® para que a NMES se tornasse viável na UTI.

DIAGNÓSTICO ELETROFISIOLÓGICO NEUROMUSCULAR

Uma das principais consequências da interação na UTI é a polineuromiopatia da doença crítica. Está é uma doença neuromuscular onde ocorre a morte de axônios levando a diminuição de força e massa muscular. Pacientes que desenvolvem essa doença apresentam maior mortalidade, maior tempo de internação e maiores gastos no período intra e no pós alta hospitalar [8]. Diagnóstica precocemente a polineuromiopatia da doença crítica vem sendo uma recomendação, mas inúmeras barreiras dificultam esse processo [9].

As doenças neuromusculares periféricas são diagnosticadas usualmente por meio da eletromiografia com eletrodo de agulha. Essa é uma técnica invasiva que requer a presença de um médico neurologista e especializado nesse tipo de exame. Os equipamento de eletroneuromiografia com eletrodo de agulha são caros e nem sempre há o equipamento e médicos especialistas para utilizá-lo [10]. Neste contexto, um grupo de pesquisadores austríacos [11], validaram um método não invasivo intitulado teste de eletrodiagnóstico de estímulo. Estes autores compararam a sensibilidade do teste de eletrodiagnóstico de estímulo com a eletroneuromiografia com eletrodo de agulha e encontraram valores entre 88 a 100% [11]. Neste contexto, nosso grupo de pesquisa realizou um estudo com pacientes críticos que evidenciou a validade e aplicabilidade do teste de eletrodiagnóstico de estimula na UTI [10]. O teste de eletrodiagnóstico de estímulo é um métodos rápido, não invasivo e de baixo custo para o rastreio da polineuromiopatia da doença crítica [10]. O MioS® é capaz de realizar o teste de eletrodiagnóstico de estímulo com maior precisão do que outros dispositivos porque detecta automaticamente as contrações musculares evitanto o viés da detecção humana.

 

EFEITO DA NMES NA ARQUITETURA MUSCULAR (HIPERTROFIA E QUALIDADE) E FORÇA MUSCULAR

Arquitetura Muscular

Nestes estudos a arquitetura muscular foi estudada por meio de biopsia [1, 2] metabolismo [12], espessura [5, 13–15], ecogenicidade [14] e volume muscular [6]. A circunferência da coxa [1, 16] e do braço [13] também foi avaliada. Em todos esses estudos, os desfechos foram favoráveis para o grupo NMES quando comparados a fisioterapia convencional.

Força Muscular

Os estudos demonstram que a NMES aumenta a força muscular de pacientes criticamente enfermos mensuradas pelo escore de força da MRC [13, 16–19] ou por contração voluntária máxima [2].

 

EFEITOS SISTÊMICOS DA NMES

A NMES resultou em aumento do fluxo sanguíneo periférico no membro superior quando utilizado apenas nos membros inferiores. Neste estudo, a resposta circulatória foi avaliada por espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS) em um protocolo agudo [20]. Este efeito ainda precisa ser melhor estudado, mas pode ter uma aplicabilidade na sepse e choque séptico onde a microcirculação está drasticamente alterada levando a muitas complicações.

EFEITO NAS ARTICULAÇÕES

A NMES também foi efetiva em preservar a amplitude de movimento da articulação tíbio-társica [16], em comparação ao grupo controle. Esta articulação tem importância crucial na marcha. É comum pacientes acamados por longo período desenvolverem contraturas e bloqueios articulares impedido a marcha mesmo após a recuperação pós alta hospitalar. Essas alterações acontecem mesmo quando o paciente recebe a fisioterapia convencional.

 

DESFECHOS FUNCIONAIS

Pacientes submetidos a NMES apresentou melhores resultados na distância máxima caminhada [17] e na distância caminhada em seis minutos [2], bem como no número de atividades de vida diária (AVDs) [17], no score da PFI ao despertar [21], e no número de dias necessários para transferir da cama para a cadeira [19]. Melhores desfechos funcionais estão associados a menor tempo de internação, retorno mais rápido ao trabalho e menores gastos com as sequelas funcionais [22].

 

DESFECHOS CLÍNICOS

Routsi e colaboradores [4], em 2010 demonstram redução no tempo de desmame da ventilação mecânica com o uso da NMES nos membros inferiores.

 


 

UTILIZAÇÃO DO FES-CYCLING NA UTI E EM OUTROS CENÁRIOS

 

BACKGROUND

A terapia com FES-Cycling vem ganhando força em todo o mundo e com isso o a publicação de novos trabalho científicos. O uso do FES-Cycling na UTI é recente e ainda necessita de mais estudos para aumentar o nível de evidencia. Entretanto, Parry et al. [21] demonstraram a segurança e viabilidade desta técnica na UTI. Contudo, em outros cenários que envolvem pacientes incapazes de movimentar ativamente os membros inferiores, o uso do FES-Cycling vem sendo consagrado por inúmeras pesquisas. Para medir o grau de evidência, nós realizados uma revisão sistemática a qual será apresentada a seguir.

 

BUSCA E ANÁLISE DA EVIDÊNCIA

A pergunta de pesquisa foi estruturada segundo os componentes do acrônimo PICOS:

População: Pacientes incapazes de movimentar as pernas ativamente (ex: lesados medulares e criticamente enfermos sedados);

Intervenção: FES-Cycling;

Comparador: FES-Cycling vs controle ou outros tratamentos;

Outcomes (desfechos):

•          Primário:  atrofia, qualidade muscular, densidade óssea, força e capacidade cardiorrespiratória.

•          Secundário: eventos adversos, incidência de complicações e qualidade de vida;

Study design (desenho dos estudos): retrospectivos, prospectivos observacionais, e ensaios clínicos randomizados.


 

BASES DE DADOS CONSULTADAS COM ESTRATÉGIAS DE BUSCA

 

Os descritores foram pesquisados no MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh). No MeSH foram encontrados os seguintes descritores: FES Cycling; FES Cycling Spinal; FES-Assisted Cycling.

A.        Busca por estudos primários:

MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online /PubMed): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.

 

Tabela 1 - Estudos encontrados das buscas na base de dados.

Base de Dados

Data

Descritores

Número de estudos

Medline

27/10/2017

FES Cycling

175

Medline

27/10/2017

FES Cycling Spinal

100

Medline

27/10/2017

FES-Assisted Cycling

24

TOTAL DE ESTUDOS

299

 

Seleção dos estudos

Critérios para seleção de estudos para esta revisão

Critérios de inclusão (elegibilidade):

Foram incluídos estudos retrospectivos e prospectivos observacionais bem como ensaios clínicos randomizados e controlados que avaliaram o efeito do FES Cycling em pacientes incapazes de movimentar os membros inferiores. Na busca no banco de dados foram incluídos artigos em português e inglês.

Critérios de exclusão:

Foram excluídos relatos e série de casos, bem como estudos com FES Cycling em pacientes capazes de movimentar os membros inferiores.

 


 

Figura 1. Diagrama de fluxo demonstrando o processo de seleção dos estudos.

 


Caracterização dos estudos selecionados

A tabela 2 apresenta as principais características, bem como os desfechos e conclusões dos 16 estudos incluídos na revisão sistemática.

Referencia

Desenho do Estudo

*Nível de Evidência

Amostra (n)

População

Intervenção

Variáveis

Resultado

Conclusão

[23] Aaron et al. 2018

Prospectivo Observacional

2B

11

Pacientes com > 6 meses pós AVC

8 semanas / 3x por semana FES Cycling

VO2pico, TC6, Equilíbrio e Marcha

VO2 = ↑ 12%

↑ Velocidade da Marcha

↑ Equilíbrio

FES Cycling melhora a capacidade aeróbia e a função locomotora

[24] de Sousa et al. 2016

Ensaio clínico multicênctrico controlado e randomizado

1B

40

Pacientes com < 6 meses pós AVC

4 semanas / 5x por semana FES Cycling

Mobilidade e Força

↔ Mobilidade

↑ Força (?)

FES Cycling não melhora a mobilidade e os efeitos sobre força não estão claros.

[25] Bauer et al. 2015

Ensaio Clínico randomizado, controlado e cego

1B

40

Pacientes com < 6 meses pós AVC

4 semanas / 3x por semana FES Cycling

Mobilidade e Força

↑ Mobilidade

↑ Força

FES Cycling melhora a mobilidade e a força.

[26] Kuhn et al. 2014

Cohort clínica prospectiva

2B

30

Pacientes com < 2 meses pós lesão medular

4 semanas / 2x por semana FES Cycling

Espasticidade, AST muscular, TUG e TC6

↓ espasticidade

↔ Agilidade

↑ AST muscular

↑ distância caminhada

FES Cycling melhora o trofismo muscular, função locomotora e reduz a espasticidade.

[27] Hammond et al. 2014

Retrospectivo cross-seccional

3B

364

Pacientes com lesão medular

? semanas / ?x por semana FES Cycling

Densidade mineral óssea

↓ prevalência de osteoporose

FES Cycling reduz a perda de massa óssea.

[21]Parry et al. 2014

Prospectivo Observacional caso-controle

2B

8

Pacientes críticos com sepse e > 48h de VM

FES Cycling 5x por semana

Capacidade física funcional e delirium

↑ Capacidade física

↓ Duração de delirium

Seguro e viável na UTI

FES Cycling rmelhora a capacidade física e reduz a duração de delirium.

[28] Lee et al. 2013

Ensaio Clínico randomizado e controlado

1B

16

Pacientes com > 6 meses pós AVC

FES Cycling 4 semanas / 5x por semana

VO2pico, TC6, Equilíbrio e Marcha

VO2 = ↑ 11%

↑ Distância caminhada

↑ Equilíbrio

FES Cycling melhora a capacidade aeróbia e a função locomotora

[29] Sadowsky et al. 2013

Coorte Retrospectiva

3B

25

Lesados medulares crônicos (> 1 ano)

FES Cycling, 3 x por semana 50 minutos por 29 meses vs Terapia convencional

Escore sensório-motor avaliado pela ASIA, força (isocinético) e espasticidade, Volume muscular, densidade óssea e gordura (ressonância magnética), Qualidade de Vida

Melhora no escore sensório-motor, aumento da massa muscular, aumento da força, melhora na qualidade de vida.

FES Cycling melhora a funcionalidade, força e volume muscular e pode trazer benefícios significativos para pacientes com lesão medular crônica.

[30] Fornusek et al. 2013

Prospectivo Observacional

2B

 

 

FES Cycling 10 rpm vs 50 rpm. 3 x por semana 30 minutos por 6 semanas

Volume muscular (circunferência), e força (pico de torque eletricamente evocado)

Ambos aumentaram força e volume muscular. Entretanto, baixa cadencia apresentou melhor resposta.

FES Cycling com baixa cadencia (10 rpm) promove melhores em força e volume muscular resultados do que 50 rpm.

[31] Griffin et al. 2009

Prospectivo Observacional

2B

18

Lesados medulares crônicos tetraplégicos e paraplégicos

FES Cycling duas a três vezes por semana por 10 semanas. 30 minutos cada sessão

Composição corporal (DEXA), ASIA, Teste de Tolerância a glicose, Marcadores inflamatórios

Aumento da massa muscular. Melhora nos escores motores (Escore ASIA, Escore motor e escore sensorial). Massa óssea inalterada. Diminuição nos níveis de glicose com menor liberação de insulina. Menos inflamação com redução de IL-6 e TNF-α.

FES Cycling aumentou a massa muscular, diminuiu inflamação, melhorou escores neurológicos e os níveis de glicose no sangue.

[32] Ferrante et al. 2008

Ensaio Clínico Randomizado e controlado

1B

22

Pacientes internados pós AVC

Grupo Controles vs FES Cycling (7 vezes por semana por 4 semanas. 35 minutos cada sessão.

Contração voluntária máxima, Habilidade de caminhar e sentar , índice de motricidade, Teste de controle de tronco

Aumento de força muscular, melhora na habilidade da marcha e do sentar levantar. 

FES Cycling foi mais efetivo para em promover força muscular e recuperação motora nos membros inferiores.

[33] Duffell et al. 2008

Prospectivo Observacional

2B

11

Lesados medulares (T3-T9)

FES Cycling 5 x por semana por 1 ano (30 minutos)

Pico de Torque evocado (isométrico) e Fadiga, potência da pedalada

Aumento no pico de torque evocado quadríceps, diminuição da fadiga quadríceps, aumento significativo da potência.

FES Cycling promove melhoras no pico de torque, potência e na fadiga do quadríceps.

[34] Frotzler et al. 2008

Prospectivo Observacional

2B

11

Lesados medulares (T3 e T12)

FES Cycling 4 x por semana por 1 ano (58 minutos por sessão)

Parâmetros ósseos e musculares (tomografia)

Aumento significativo na densidade e área de secção transversa do fêmur. Aumento de 35% na área de secção transversa do musculo da coxa.

FES Cycling promove aumento da densidade óssea e da massa muscular. Isso pode reduzir a incidência fraturas nos MMII.

[35] Eser et al. 2003

Ensaio Clinico Controlado

(Não houve aleatorização)

1B

38

Lesados medulares (C5 a T12)

Grupo Intervenção (FES Cycling 3 x por semana por 6 meses (30 minutos por sessão). Eletrodos colocados no glúteo, quadríceps e isquiotibiais. Grupo controle (Passive Cycling 5 vezes por semana)

Parâmetros ósseos (tíbia) analisados por tomografia

Ocorreu perda em ambos os grupos

FES Cycling não foi capaz de atenuar a perda de massa óssea em ossos não estimulados..

[36] Skold et al. 2002

Prospectivo Observacional

2B

15

Lesados medulares crônicos

FES Cycling 3 x por semana por 6 meses (30 minutos por sessão).

Composição corporal (DEXA), Espasticidade

Aumento do volume muscular nas áreas treinadas (10%). Sem efeito na espasticidade.

FES Cycling aumenta a massa muscular.

[37] Scremin et al. 1999

Prospectivo Observacional

2B

13

Lesados medulares (C5-L1)

FES Cycling 2.4 x por semana por 25 semanas (30 minutos por sessão).

Massa muscular e tecido adiposo MMII (tomografia)

Aumento na massa muscular na coxa (31% do reto femoral). Diminuição do tecido adiposo.

FES Cycling leva a aumento da massa muscular e redução do percentual de gordura.

AVC: acidente vascular cerebral. TC6: teste de caminhada de seis minutos; DEXA: dual X-ray absorptiometry; ASIA: The American Spinal Injury Association neurological classification of spinal cord injury test battery. MMII: membros inferiores., TUG: teste up and go, VM: ventilação mecânica,

*O nível de evidencia foi definido pela Oxford Centre for level of evidence-based Medicine.


Síntese dos resultados por desfecho e Conclusões

A síntese dos resultados e conclusões sobre o efeito do FES Cycling em indivíduos incapazes de movimentar os membros inferiores são apresentadas na tabela 3. Para determinação do nível de evidência e grau de recomendação, foi utilizada classificação do Oxford Centre for level of evidence-based Medicine.

 

Tabela 3 Efeitos do FES Cycling em indivíduos incapazes de movimentar os membros inferiores

 

Desfecho

Estudos

Nível de Evidência*

Grau de Recomendação*

Ganho de massa muscular

Kuhn et al. 2014; Sadowsky et al. 2013; Fornusek et al. 2013; Griffin et al. 2009; Frotzler et al. 2008; Skold et al. 2002; Scremim et al. 1999.

2B

B

Aumento da densidade óssea ou prevenção de osteoporose

Hammond et al. 2014; Frotzler et al. 2008.

 

2B

B

Ganho de força muscular

de Souza et al. 2016; Bauer et al. 2014; Sadowsky et al. 2013; Fornusek et al. 2013; Ferrante et al. 2008; Duffell et al. 2008.

1A

A

Aumento da capacidade funcional e mobilidade

Aeron et al. 2017; de Souza et al. 2016; Bauer et al. 2014; Kuhn et al. 2014; Parry et al. 2014; Lee et al. 2013; Sadowsky et al. 2013; Griffin et al. 2009; Ferrante et al. 2008; Duffell et al. 2008.

1B

A

Aumento da capacidade cardiorrespiratória

Aeron et al. 2017; Lee et al. 2013;

1B

A

Melhora na qualidade de vida

Sadowsky et al. 2013.

3B

B

Segurança

Parry et al. 2014.

2B

B

Viabilidade

Parry et al. 2014.

2B

B

*O nível de evidencia e o grau de recomendação foi definido pela Oxford Centre for level of evidence-based Medicine.

 


 

REFERENCIAS

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